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湖南湘潭妇幼保健事件 引发的护理临床思维
2014-09-11 16:35   发布范围:公开

引言:近日湘潭一产妇剖腹产后并发羊水栓塞不幸离世,引起人们对孕产风险的广泛关注。在临床护理工作中,妇产科护士如何应对产妇的孕产并发症?以妇产科常见的子痫前期为例,从低危到高危很可能就是几分钟内发生的事情,关键是医护人员有没有意识到可能会发生问题。比如同样是发生产后出血,明确已知的危重患者往往不会发生危险。护士、助产士与患者相处的时间比医生还要多,医护人员之间的相互配合就体现得非常充分,如何及时准确地发现病人的病情变化,培养思维敏感性,就需要日常的训练。总之,如何培养妇产科护士和助产士的护理临床思维至关重要。  


  什么是护理临床思维?
  举一个妊高症子痫前期的例子,最常规的症状要想到:尿量多少,因为重度子痫前期的病人都要用硫酸镁治疗,对于尿量少的病人长期使用会出现硫酸镁中毒,另外肾功能衰减会出现其他问题。所以需要护理人员简单地判断一下病人入院前两天,尿量有没有变化。如果病人今天一天没有小便,那要进一步问一下当天的入量多少,是否真的是尿量减少还是入量减少所造成的,下一步是需要检查肾功能还是需要补充入量。还要问:患者有没有心慌、憋气等早期心衰的表现,夜间呼吸困难是心衰病人最常出现的症状,如果病人说夜间不能平卧,只能侧卧,那就要进一步问在睡觉的时候侧卧要枕几个枕头;如果患者说能平卧,也可能理解成姿势而不是床头抬高的问题,可以问夜里睡觉枕头多少度能睡着,警惕有无心功能早期不好的表现。相关问题有:有没有腹痛,是在观察有没有胎盘早剥的迹象。有没有肝区钝痛,排除Hunner'综合征;视神经膜水肿看有没有颅内高压等并发症;下肢有没有水肿,看有没有下肢静脉血栓。
  病史方面还要问患者有没有院外治疗和化验,这些都是病人入院常规要了解的。对病人进行宣教,要强调教会病人自行数胎动,并且有不舒服的症状要告诉医护人员,而不是说“没事”就真的“没事”。

  如何从点性思维到发散思维?
  怎么把我们自己的点状思维变成筒状、线状,最后变成一个面,发散思维,考虑更多的事情。
   举例:剖腹产后饮食控制过严的问题,以往坚持剖宫产后排气再进食,但现在认为产后6小时,至少进半流食没有问题。饮食控制过严会出现钾低,单纯性肠梗阻,心率过快,跌倒风险增加等问题。静脉滴注硫酸镁时,嘱患者多饮水防止硫酸镁中毒,但是如果患者当日尿量已经超过3000毫升,要提醒患者减少入量,不可以喝太多的水,否则可能出现低血钾。对于心脏病患者,如果单纯是妊高症引起的心脏病,可能问题不大;如果是艾森曼格综合征患者,若患者存在非常大的室间隔缺损,或者病人出现右心功能不全右心代偿的表现,血红蛋白压积已经很高了,如果控制入量过严,会出现代偿性血粘稠度增加,形成血栓的风险性增高。因此每一种疾病会出现的问题不一样。
   举例:糖尿病酮症酸中毒的病人因为入量差导致低血钾,3.0???,医嘱NaHCO3  250ml碱化尿液,静滴KCl补钾,静滴胰岛素消酮治疗。应该如何处理?应该想到的是使用胰岛素消酮的过程会转移血钾,导致血钾急速降低,使用NaHCO3也会使血钾降低。因此可以提前补钾,或者在过程中同时补钾。为什么高年资护士或者临床思维较为敏感的护士能发现这些问题,如果你遇到的是较为低年资的医师或是医师很忙没有和你交待这些问题,你该如何处理?患者的风险就在于你是否知道危险在哪儿。在这里发散思维的重要性不言而喻,针对不同的病人,不同的病情,处理起来完全不同。
  护士不要做“复印机”
再比如一位低年资的护士在给一位心功能不全的病人计算出入量的时候,除了明确记录每天出、入液体的量,还需问她病人出入量正常吗?或者出入量差值越来越大了,还是越来越小了?是该担心病人过度脱水,还是担心体内储存液量过多了呢?
  现在常要求护士对患者情况熟知“大而全”,如果单纯要求背诵病例,护士可以从患者入院第一天到每一天的化验结果都背下来,精确到小数点后一位。但是你如果中间打断一次,问,化验值是增加了,还是减少了?增加了怎么样,减少了怎么样?护士能说出来吗?能否禁得住问?
  比如,我们医院每年要接待中华护理学会专科护士培训班,一次我们带学员教学查房。一位当天要进行剖宫产的病人,连续两三天出入量不好,入量明显大于出量,交班时我提醒围手术期要注意病人有无心衰?有无高血压脑病脑水肿的问题?有无子痫?我告诉一位工作两年的护士去为患者查房,护士第一句话说:要注意数胎动。(病人十点钟要进行剖宫产,你九点去查房告诉她数胎动,有意义吗?)对于这位患者,围术期应该着重提醒注意出入量,控制好心衰,如果有不舒服要及时和护士说。因此临床工作中一定要抓住重点,抓不住重点,就意味着风险。
护士不要做复印机,强迫自己去想、去思考,不要单纯依赖别人。临床有风险,千万要注意到风险的存在。

  医疗问诊与护理问诊的区别
  同样一个贫血的病人,医生关注的是病人是属于哪一种类型的贫血,以进行下一步诊断和治疗决策。护理关注的是病人会不会跌倒、心率多少、有没有风险?两者相互不能替代。医生可以找其他相关科室会诊,护理人员虽然也有会诊体系,但还是不一样。在产科,相当于是一个综合科室,大人孩子,危重症,内外科的疾病都要收治。正因此,护理问诊现病史和既往史均是重点。
   举例,一个既往有阑尾炎机械性肠梗阻的剖宫产的产妇,术后饮食的问题,护理人员需要问医生手术时间长不长,肠道粘连的程度重不重,会否出现继发机械性肠梗阻的问题,然后才能考虑如何恢复饮食。
举例,妊娠合并癫痫。问诊重点:①病史;②有无诱因,精神刺激或者其他;③有无前驱表现;④发病特点,癫痫持续状态或是失神发作,频发还是偶发;⑤不良伴随结果,坠床或跌倒,产科新生儿摔伤。与之相应的护理对策:针对发作情况,失神发作或癫痫大发作,频繁发作或偶发,护理问题:及时发现发作;做好抢救准备;预防不良事件,避免坠床或跌倒,产科避免孩子哺乳时坠地;外出时监护;家属的宣教。措施:备好抢救药品和物品(镇静剂、舌钳、压舌板、给氧措施);每小时巡视;防跌倒和坠床;避免无人监护下抱孩子;外出检查须有人陪护;频繁发作者外出检查须携带抢救药品和物品,适当减少外出检查。

  注意搜集病历资料
   考核方式:把护士叫到床旁,进行问诊查体、汇报病例;多站点考核,临床病例、医患纠纷、突发事件、综合素质、模拟抢救病例;高年资护士进行教学比赛、教学评估等等。对那些存在问题,或有助于我们发现问题的病例,平时注意搜集和积累,总结成一条条案例。将每条案例写在纸条上装进信封,每个人进行四站点考核。每一站由三到四位考官参与,抽签拿到考题,一分钟思考,四分钟解答。
   案例1:一名因“孕39周,腹痛”的患者急诊收入院。其既往病史不清,无任何体检或产前检查。入院追问病史时诉小时候发现有先天性心脏病,评估一般状况:患者瘦弱,约50公斤,面色微绀,心率130次/分,呼吸30次/分,请问你还应该评估什么症状和体征?
   案例2:一体重60公斤的妊娠合并风湿性心脏病患者,请进行入量指导。
   案例3:一合并风湿性心脏病或重度子痫前期的患者,心率120次/分,医生考虑是否入量不足还是心功能问题,进行补液试验,医嘱250ml生理盐水快速静点,如何进行补液试验?
  模拟抢救病例举例,10:20pm,孕妇26岁,“孕32周,孕1产0,发现血压升高6周,头痛2天,未规律产检及治疗,看产科急诊,测血压220/110mmHg,脉搏115次/分,主诉感头疼,无头晕、视物不清、心慌、憋气、腹痛等,予心痛定10mg口服后即收入产科病房。孕妇步行至护士站。请问这时候你应该如何处理?考官补充:此病人今日做6小时车赶至我院看病,进食水少,小便仅1次,量少。
   模拟抢救特点:①2~3人组成抢救小组,老中青搭配;②模拟真实场景,真实问诊、查体、操作;③病例模板中综合多个考点;④小组打分制。
  模拟抢救评分标准:应变能力、知识全面性、小组内合作、医护合作性、与其他科室沟通,多个维度进行打分。
如果有一天你站在被告席上,你怎么证明自己没错?
科室是否有良好的协作氛围;
医护人员技能是否能够胜任,比如重病人护理计划;
护理人员是否有良好的临床思维;
环境是否安全,比如妊娠合并精神分裂的患者不能放在有开平窗的房间;
设备和药品是否够用,比如合并哮喘病史的患者是否备有哮喘发作的抢救药品;
是否能够及时发现并发症。
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